TESTOWY FORMULARZ

Pola oznaczone znakiem * są wymagane

Dane dziecka:

Data urodzenia dziecka *:

Data przyjęcia dziecka do przedszkola * (prosimy podać dzień, od którego dziecko będzie uczęszczało do przedszkola)

Adres zamieszkania dziecka:

Adres zameldowania - Jeżeli jest inny niż adres zamieszkania:

Informacje dodatkowe:

Dziecko wychowywane przez jednego z rodziców *
TakNie
Dziecko posiada orzeczenie lub opinię poradni specjalistycznej *
TakNie
Ilość dzieci w rodzinie *

Informacje o zdrowiu dziecka:

Dane matki/opiekuna prawnego:

Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego – jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka:

Dane ojca:

Adres zamieszkania ojca – jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka

Zobowiązanie – zobowiązuję/emy się do:

przestrzegania postanowień Statutu i regulaminu przedszkola oraz innych dokumentów organizujących pracę przedszkola. *
niezwłocznego podania do wiadomości przedszkola zmian w podanych wyżej informacjach. *
regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie. *
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania, bierzemy na siebie odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru z przedszkola przez upoważnioną przez nas osobę. Upoważnienie jest ważne do chwili odwołania. *
przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. *
uczestniczenia w zebraniach rodziców. *

UPOWAŻNIENIE - do odebrania dziecka z przedszkola upoważniam/my nastepujące osoby:

Osoba 1:




Osoba 2:




Osoba 3:

Oświadczenia

Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w zajęciach religii.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w wycieczkach.
Wyrażam zgodę spacery dziecka, pod opieką, poza teren przedszkola.
Wyrażam zgodę fotografowanie dziecka i umieszczanie zdjęć i filmów z udziałem mojego dziecka na stronie internetowej przedszkola.
Wyrażam zgodę na udział dziecka w nagraniach filmowych i umieszczanie tych filmów z udziałem mojego dziecka na niepublicznym kanale przedszkola na Youtube.
Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i filmów z udziałem mojego dziecka na przedszkolnym Facebooku.
Wyrażam zgodę na na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka przez Przedszkole Niepubliczne „Promyk” w Ełku oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć i/lub nagrań filmowych na profilu społecznościowym „Instagram” Przedszkola Niepublicznego Promyk w Ełku w celach informacji i promocji.
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez fizjoterapeutę diagnozy dotyczącej wad postawy dziecka.
Wyrażam zgodę na obserwację dziecka przez psychologa przedszkolnego.
Wyrażam zgodę na diagnozę logopedyczną.
Wyrażam zgodę na interwencję lekarską, przeprowadzenie przez lekarza zabiegu w nagłym przypadku urazu dziecka.
Wyrażam zgodę na podejmowanie w moim imieniu decyzji w sytuacjach zagrożenia zdrowia i życia dziecka, gdy pracownicy przedszkola nie będą mieli możliwości skontaktowania się z obojgiem rodziców z przyczyn niezależnych od nauczycieli przedszkola.

Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem i Regulaminem Przedszkola „Promyk” w Ełku. *

Oświadczam, że podane przez mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne prawdą i wyrażam zgodę na ich wykorzystywanie przez przedszkole w celu realizacji umowy. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie ww. danych przez przedszkole w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych w celu realizacji zadań statutowych przedszkola (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz.883). *